電力ご契約のお申込み

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現在ご契約されている電気ご使用量のお知らせ（検針票）、
もしくは契約中の電力会社のWebサービス画面をご確認いただきながら、
下記フォームより該当箇所をご入力ください。

新築（新規）の方は
事前にお問い合わせください
TEL：0494-22-6700
（平日 9:00～17:00）

※指定箇所以外は、すべて必須項目となります。

電力会社の切替・転入について
電気のお申し込み区分		電力会社切替転入
送電希望日（転入のみ）
契約種別		ポテくまパワーちちぶRE100電力 ※契約時にアンペア変更等はできません
お支払い方法		クレジット払い口座振替 ※口座振替ご希望の際は送電開始日がご希望に添えない場合がございます
切替・転入後のご契約情報について
ご契約名義	氏名
	カナ
	法人名（法人のみ）
電気ご使用場所	郵便番号
	都道府県
	市区町村
	町域
	番地
	建物名（任意）
ご連絡先	電話番号
	メールアドレス
	（確認用）
現在ご契約中の小売電気事業者について
ご契約名義	氏名
	カナ
	法人名（法人のみ）
ご契約の電力会社	電力会社名
	お客さま番号
	供給地点特定番号
	ご契約容量

このフォームに入力した内容、および上記【電気供給約款】を
内容とする電力供給契約について承諾します

承諾しました

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